La Cefalea nel P.S.: Diagnostica differenziale
La cefalea nel PS è patologia estremamente frequente: tra l’1 e il 4,5 degli accessi in PS sono attribuibili a tale motivo .I soggetti che ricorrono al PS per cefalea presentano forme estremamente dolorose ed invalidanti e vi giungono spesso quando la loro automedicazione abituale ha fallito. Negli ambulatori neurologici e medici in generale oltre il 90% delle cefalee sono forme primarie; è stato calcolato invece che presso i PS la percentuale delle forme primarie si riduce a circa l’81%, l’altro 19% sono forme secondarie.
E’ perciò necessario che maggiore attenzione venga dedicata in PS a tale patologia.
Il quesito che più urgentemente richiede una corretta risposta in PS è l’esclusione di una cefalea secondaria .
Il neurologo si trova pertanto di fronte ad un paziente estremamente sofferente cui deve porre , se vuole correttamente chiarire al diagnosi , una serie di domande:
1)Soffre da tempo di mal di testa ?
Una risposta negativa ci porta ad una maggiore attenzione , ma anche una risposta positiva ci tranquillizzerebbe solo nel caso in cui venisse confermato che la cefalea attuale è simile a quella di cui , ad intervalli più o meno regolari si soffre da tempo .
2)E’ diverso dagli altri mal di testa ?
Spesso infatti possiamo trovarci di fronte al paziente che è un cefalalgico abituale ma che questa volta presenta un mal di testa diverso ( “ più intenso , con segni di accompagnamento differenti e più marcati etc “ ).
3)Come è iniziato ?
Una modalità di esordio improvvisa , specie se nel corso di uno sforzo fisico o di situazioni che possano giustificare rialzi pressori notevoli , deve sempre metterci in sospetto di un evento vascolare emorragico ( es. colpo di pugnale rachideo dell’emorragia sub aracnoidea ).
4) Ma è stato acutissimo ?
Prorio perché estremamente importante per indirizzare un giudizio diagnostico verso forme secondarie estremamente gravi tale aspetto va indagato ulteriormente facendo capire al paziente che per acutissimo si intende qualcosa che è insorto con estrema violenza nel giro di qualche secondo .
E’ pertanto mandatorio insistere a lungo su tale aspetto in maniera da evitare fraintendimenti .
Nel caso di positività di risposta di inizio acuto-acutissimo va ulteriormente chiesto :
5) Cosa stava facendo quando è iniziato ?
Tutte le attività che possono determinare aumenti pressori ( sforzo fisico , momento di stress emotivo particolare , attività sessuale etc. ) devono metterci in allarme per un episodio emorragico se si associano ad inizio acutissimo .
6) Ci sono dei periodi (settimane o mesi) liberi dalla cefalea ?
Una risposta positiva sembra farci ritenere improbabile una cefalea secondaria .
7) A quali altri segni e sintomi si accompagna il mal di testa ?
Fotofobia,fonofobia, nausea e vomito ci fanno pensare ad un’emicrania specie se il dolore è pulsante , intenso e localizzato a metà capo .
Un dolore lieve-medio diffuso a tutto il capo, meglio se a cerchio che stringe o solo localizzato alla fronte o alla regione occipitale , per lo più senza segni di accompagnamento o solo con lieve foto o fonofobia ci indirizzano ad una cefalea tensiva .
Un dolore periorbitario intensissimo , unilaterale, associato a lacrimazione , naso chiuso o secrezione nasale o occhio rosso o ptosi o miosi unilaterali , specie se pressocchè quotidiano o anche fino a tre volte al dì , sempre alla stessa ora , ci indirizza ad una cefalea a grappolo .
Il passo successivo sta nell’esame obiettivo generale : valutare ad esempio la presenza di febbre, rialzi pressori , arterie temporali dilatate e rigide etc.; eseguire l’esame neurologico in particolare soffermandosi nella ricerca di segni meningei se l’inizio è stato acutissimo , comunque ricercare tutte le alterazioni di coscienza ,sopore etc . o deficitarie di nervi cranici etc. che possano essere spia di interessamento del SNC .
Procedere ad esami ematochimici generali in particolare ad emocromo , VES, PCR etc. quale spia di infezioni in atto .
Ancora ricorrere alla neuroimaging nel sospetto di una forma secondaria .
I segnali di allarme di una cefalea secondaria possono così riassumersi :
1)Insorgenza improvvisa di una cefalea qualitativamente differente e/o molto intensa;
2)Esordio dopo la quarta decade;
3)Decorso progressivamente ingravescente;
4)Modificazioni delle caratteristiche della cefalea preesistente;
5)Provocata da tosse,attività fisica o sessuale;
6)Mancata risposta a terapie adeguate;
7) Obiettività generale e/o neurologica positiva.
Le cefalee con carattere di emergenza sono:
a)emorragia sub aracnoidea;
b)cefalea in warning leaks;
c) emorragia cerebrale;
d) dissecazione carotidea;
e) trombosi dei seni;
f) patologia infettiva;
g) encefalopatia ipertensiva.
Le cefalee con carattere di urgenza sono:
a) Cefalea tumorale;
b) Cefalea da sforzo;
c) Arterite temporale;
d) Cefalea in ematoma subdurale.
