Emicrania con aura ed epilessia: diagnosi e terapie
Dr. Giuseppe Capo
XI International Multidisciplinary Formation Course on Headache
Napoli marzo 2011
Secondo Andermann la prevalenza media di epilessia tra gli emicranici è del 5,9% e quella di emicrania tra gli epilettici oscilla tra 8 e 23 %.
L’epilessia aumenta il rischio relativo di emicrania di 2,4% .
Il rischio di emicrania non è legato all’età di inizio dell’epilessia ed è più alto negli epilettici post-traumatici.
“Prevalenza di cefalea primaria in pazienti con epilessia” Dainese et al.- 33 Congresso LICE Mantova maggio 2010
Sono stati reclutati 334 pazienti epilettici consecutivi afferenti in un mese (febbraio 2010) presso 6 Centri Italiani per lo studio dell’Epilessia . La diagnosi di cefalea primaria è stata posta in 150 pazienti (44,9%) in 82 è stata diagnosticata emicrania (24,5%), 75 senz’aura e 7 con e senz’aura ; cefalea di tipo tensivo in 35 pz (10,5%),32 episodica e 3 cronica ;1 caso di cefalea trafittiva primaria; 34 casi (10% ) di cefalea non classificabile ;in 8 paz coesistono le due principali forme di cefalea primaria.
MECCANISMI DI COMORBIDITA’
- A) Semplice spiegazione causale unidirezionale ad es. l’emicrania potrebbe provocare l’epilessia favorendo un’ischemia o un danno cerebrale ( seguendo quest’ipotesi l’incidenza di emicrania dovrebbe essere aumentata prima , ma non dopo l’inizio dell’epilessia ) alternativamente l’epilessia potrebbe causare emicrania attivando il sistema trigeminovascolare ( in questo caso ci dovremmo aspettare un aumentato rischio di emicrania dopo, ma non prima , dell’inizio di epilessia ).
In realtà vi è un aumentato rischio di emicrania sia prima che dopo l’inizio dell’epilessia e pertanto ambedue i semplici modelli causali unidirezionali vanno respinti .
- B) Eventuale condivisione di fattori di rischio ambientali : ma anche quest’ipotesi sfuma giacchè sappiamo che il rischio di emicrania è aumentato in soggetti con epilessia essenziale o criptogenetica.
- C) Resta una terza possibilità consistente in fattori di rischio genetici condivisi .
Infine Ottman e Lipton hanno proposto che una stato d’ipereccitabilità cerebrale possa aumentare il rischio sia di emicrania che di epilessia e renderci così conto della comorbidità. Quest’ipotesi troverebbe conferma anche nello utilizzo di farmaci comuni.
Un’alterazione del magnesio cerebrale o alterazioni nei neurotrasmettitori costituiscono potenziali substrati per questa ipereccitabilità .
Esistono stretti rapporti tra ipereccitabilità corticale e canalopatie : le canalopatie ereditarie del sodio causano ep.gen. con crisi febbrili plus ed ep mioclonica severa di Dravet , le canalopatie del potassio sono responsabili delle ep infantili benigne ,le canalopatie del recettore dell’acetilcolina causano l’ep notturna del lobo frontale.
Mutazioni del gene CACNA1A influenzano la spreading depression mediante un effetto sul rilascio del glutammato .
Il gene CACNA1A sarebbe coinvolto nella FHM1 ma anche nell’ep generalizzata idiopatica ( mutazioni di questo gene si sono riscontrate anche in soggetti con atassia episodica ed ep,senza e con emic emiplegica.)
In famiglie con emicrania emiplegia e convulsioni infantili familiari benigne sono state trovate mutazioni del gene ATP1A2 .
Sempre del gene ATP1A2 sono identificate mutazioni in soggetti con emicrania basilare , ECA ed ESA , emiplegia alternante dell’infanzia etc.
Anche il gene SCN1A è implicato sia nella FHM3 che nelle epilessie gen con crisi febbrili plus e nella sindrome di Dravet .
“Clinical characteristics of patients with comorbidity of migraine and epilepsy “
Leninger et al. Headache 2003
In questo lavoro viene sottolineato che la spreading depression è il meccanismo patofisiologico che viene invocato quale link comune tra l’emicrania con aura e l’epilessia .
Circa le caratteristiche cliniche emergeva che l’emicrania con aura è più frequente nei pazienti con comorbidità . Molti dati sono favorevoli all’interpretazione di emicrania ed epilessia come canalopatie . Anche l’efficacia di utilizzo degli antiepilettici nella profilassi dell’emicrania ed il fatto che essi agiscono a vari livelli influenzando l’attività dei canali ionici di membrana è favorevole a ritenere tali patologie come canalopatie. In contrasto con tale impostazione è quanto emerso in una famiglia belga con epilessia del lobo occipito-temporale ed emicrania con aura . È stato dimostrato un comune difetto genetico sul cromosoma 9q ( Deprez 2007) i cui geni non sono coinvolti nei canali ionici ma codificano per neurotrofine in relazione con la maturazione cerebrale.
Fattori di rischio comuni ad emicrania ed epilessia includono una familiarità positiva e la presenza di depressione.
I triggers principali nell’emicrania:
endogeni : mestruazioni e stress ;
esogeni : alcol , vino rosso , formaggi , insaccati , cioccolata etc .
cambiamenti atmosferici ;
cambiamenti nel sonno sia eccesso che carenza etc.
Trigger comuni all’epilessia possono essere le mestruazioni , l’alcol , la privazione di sonno ma non la mancata a assunzione della terapia antiepilettica o particolari stimolazioni visive .
L’epilessia catameniale potrebbe essere legata ad uno sbilanciamento tra effetti proconvulsivanti degli estrogeni ed effetti anticonvulsivanti del progesterone ( mediati attraverso un’azione sui recettori inibitori gabergici ).
Nell’emicrania perimestruale il fattore trigger principale, in contrasto con quanto avviene nell’epilessia , sarebbe legato alla caduta di estrogeni .
La differenziazione diagnostica tra emicrania con aura e crisi parziale complessa può essere difficile.
In generale :
- a) se l’aura è molto breve , inferiore ai 5 minuti e si accompagna ad alterazioni della coscienza , automatismi e segni motori positivi (es.clonie) lo orientamento è per l’epilessia ;
- b) se l’aura è superiore ai 5 minuti , non vi sono chiare alterazioni della coscienza e un misto di segni positivi ( immagini scintillanti , formicolii) e negativi ( perdita di visione , ipostenia ) l’orientamento è per emicrania c.a.
Sia nell’aura emicranica che nella crisi ep i segni neurologici focali variano a seconda dell’area cerebrale interessata.
L’aura visiva è la più frequente : fino all’80% , seguono le turbe parestesiche che raggiungono il 30% circa e poi quelle fasiche che si attestano intorno al 15% .I deficit motori riguardano solo l’emicrania emiplegica. La frequenza delle crisi è molto irregolare , potrebbe definirsi capricciosa nel senso che in genere abbiamo 3-4 attacchi ravvicinati nel tempo e poi lunghi periodi d’intervallo libero. Le parestesie nella maggior parte dei casi hanno distribuzione cheiro orale : partono dalla punta della lingua e poi interessano un emilingua e quindi la regione periorale omolaterale ,saltano poi ai polpastrelli delle dita della mano e alla mano stessa e all’avambraccio ; raro il coinvolgimento del braccio e dell’arto inferiore. A mano a mano che si presentano in aree contigue scompaiono in quelle prima interessate. Quando vi sono turbe visive e parestesiche generalmente compaiono per prime le turbe visive .
Visual aura of migrain :“ I was startled by a single , shadowy appearance at the outside corner of the field of vision of the left eye. It gradually advanced into the field of view and then appeared to be a pattern of straight-lined angular forms, very much in general aspects like the drawing of a fortification, with salient and re-entering angles, bastions and ravelins with same suspicion of faint lines of colour between the dark lines “
Sir JFW Herschel (1866 )
Visual seizure :
“They commenced with the appearence of several small spheres , white in the centre with an intermediate zone of blue and outside this a ring of red,immediately to the left of the point at which the patient gazed; from here they moved either at a uniform rate or in jerks to the left and downwards…In all attacks the eyes deviated towards the left and the head turned in the same direction as soon as the visual spectra appeared ”
- Holmes ( 1927 )
Vi sono fondamentalmente due motivi che rendono difficile la diagnostica differenziale tra emicrania con aura visiva e crisi occipitali :
1) le crisi occipitali non sono descritte in dettaglio così come il paziente le ha vissute , ma spesso vengono rapidamente liquidate per “ scotomi scintillanti “ o “ teicopsia “ .
2) la diagnosi di crisi visive occipitali si basa essenzialmente solo su criteri clinici : anche l’EEG della fase critica è positivo solo in un terzo o poco più dei casi.
Esistono significative differenze tra le allucinazioni visive della crisi di emicrania con aura e quella epilettica occipitale :
La durata inferiore ad 1 minuto , la presenza di allucinazioni visive elementari che si sviluppano rapidamente nel giro di secondi con pattern colorati e circolari , la frequenza quotidiana sono patognomoniche di crisi visive a dispetto della severa cefalea e vomito che possono seguirle. L’EEG può essere normale o presentare anormalità aspecifiche o anche delle punte lente focali o occipitali. E’ mandatoria l’esecuzione di una RMN ad alta risoluzione per evidenziare eventuali alterazioni strutturali.
2) L’aura visiva emicranica inizia come un tremolio non colorato di linee zigzaganti al centro del campo visivo si spostano gradualmente in un arco temporale superiore ai 4 minuti e in genere inferiore ai 30 procedendo verso la periferia di un emicampo lasciando spesso al loro posto uno scotoma. Tutta l’aura visiva dura in genere 60 minuti. La frequenza di queste crisi non è giornaliera né si accompagnano a deviazioni laterali di testa e occhi né a ripetitivi ammiccamenti palpebrali. Non sono mai seguite da una crisi epilettica generalizzata. Più raramente l’aura visiva è caratterizzata da una modificazione e distorsione dell’immagine corporea : si parla di “ Sindrome di Alice nel paese delle meraviglie “ riferendosi ai personaggi del libro di Lewis Carrol che costituirebbera la descrizione delle percezioni visive sperimentate nel corso di aure emicraniche.
3) Nell’emicrania basilare l’aura è espressione di una disfunzione focale del tronco cerebrale ,dei lobi occipitali o di entrambe le strutture . La sintomatologia dell’aura è caratterizzata da disturbi visivi , tinnitus e vertigini ,atassia , debolezza bilaterale e disestesie , diplopia , disartria e calo di udito .
La principale sintomatologia visiva comprende riduzione della luminosità visiva ,cecità , visione a cannocchiale, emianopsia e scotomi .
Le allucinazioni visive elementari sono generalmente bilaterali e descritte con i termini di “ teicopsie “ , “ flash di luce “ , “figure colorate “ o “ dismorfopsia “ .
La durata è uguale all’ECA visiva e in un quarto dei casi , nell’intervallo tra l’aura e l’inizio della cefalea , vi può essere riduzione o perdita della coscienza senza convulsioni.
La perdita di coscienza non avviene mai bruscamente né causa cadute o danni : è come una specie di stato sognante dal quale il paziente può essere svegliato con una vigorosa stimolazione ma nel quale ricade una volta cessato lo stimolo. Gli attacchi di emicrania basilare sono rari e con il passare degli anni possono cessare e venire sostituiti da emicrania con e senza aura.
SINTOMI RARI DELL’AURA EMICRANICA
Sintomi visivi : macro o micropsia , visione telescopica , visione a mosaico , dèjà vu , jamais vu , palinopsia , riduzione dell’attenzione visiva , acromatopsia .
Alterazioni a carico di altri sensi : allucinazioni olfattorie, allucinazioni gustative , oscillacusia .
Altri infrequenti sintomi dell’aura emicranica : acalculia, neglect , comportamenti automatici, disorientamento spazio-temporale ,sensazione di depersonalizzazione , amnesia globale transitoria , sintomi psicopatologici inclusi ansietà e stress emotivo.
La fase algica inizia di solito dopo alcuni minuti dalla fine dell’aura ( mai oltre l’ora ) ; raramente può comparire durante l’aura o prima del suo inizio.
La durata della cefalea , più spesso a localizzazione unilaterale , è più breve che nell’emicrania senz’aura ( anche solo 4-6 ore ), il dolore è spesso meno forte ( alcuni parlano di un fastidio o non lo avvertono proprio – aura emicranica senza cefalea ) e i sintomi di accompagnamento come fotofobia , nausea e vomito , sono poco frequenti.
Caratteristico è il comportamento di questi pazienti che sono molto spaventati dai deficit focali neurologici , specie in occasione delle prime crisi.
Diagnosi differenziale tra crisi occip., emicr.con aura , emicr. Basilare
Diag.Diff.tra Crisi Occipitali Emicr.con aura Emicr. Basilare
Durata sec. Esclusiva No No
Durata1-3 min Spesso Rare Rare
Durata 4-30min Rare Regola Regola
Freq.giorni Regola Rare Mai
Pat cir col Regola Rare Eccezionali
Linee bian-nere Eccezion Regola Rare
Mov lat opp Esclusivi No No
Mov cent per Rare Regola Spesso
Evol cecità Rare Rare Regola
Dev t occhi Esclusiva No No
Rid coscienza Frequente Rara Frequente
Cef Post Frequente Regola Frequente
Sint da int tronco No No Esclusivi
Vomito Raro Frequente Frequente
Hemicrania Epileptica
Cefalea con caratteri emicranici che si manifesta contemporaneamente ad una crisi epilettica focale
Dallo stesso lato della scarica istale e la cui durata va da secondi a minuti risolvendosi immediatamente dopo la crisi epilettica . Per porre diagnosi è necessario documentare un inizio contemporaneo della cefale In uno con la registrazione EEGgrafica della scarica critica.Per tale motivo i casi segnalati sono pochissimi.
Cefalea postictale
Secondo la Classificazione dell’IHS si intende “ una cefalea con caratteri di tipo tensivo o in emicranici , di tipo emicranico, che si presenta entro 3 ore dopo una crisi ep parziale o generalizzata e si risolve in 72 ore dopo la crisi“. L’intensità del dolore è spesso da moderato a severo e con caratteri emicranici . I fattori di rischio maggiori sono la giovane età d’inizio dell’ep , la lunga durata ,la resistenza ai farmaci, la presenza di crisi generalizzate , e possibilmente un focolaio ep occipitale .
Compare più spesso dopo crisi primariamente o secondariamente generalizzate e nell’ambito delle crisi focali specie dopo le forme occipitali o temporali rispetto alle frontali .
Questa cefalea è spesso non trattata anche se può risentire positivamente di semplici analgesici.
Cefalea peri-ictale e pre-ictale
Si intende per cefalea peri – ictale una cefalea che inizi prima della crisi e continui anche dopo.
Nel caso della cefalea pre – ictale ci si riferisce ad una forma che inizia 30 minuti prima della crisi ( cefalea pre-ictale precoce ) o in un lasso di tempo che va da 30 minuti a 24 ore ( cefalea pre-ictale prodromica ). Questa cefalea è più frequente nelle forme di epilessia focale ,specie temporale ( vi è spesso concordanza tra lateralità della cefalea e lato del focolaio ).
Dal punto di vista patogenetico sarebbe attribuibile ad una liberazione di sostanze vasoattive e ad una stimolazione della dura madre conseguente all’incremento pericritico del flusso cerebrale nelle aree coinvolte dalla crisi epilettica .
TERAPIE SINTOMATICHE
Diari delle cefalee
Approccio graduale
Approccio stratificato
Rispetto di criteri generali ( preferire la monoterapia , farmaci maneggevoli per os , ricorrere alla via parenterale solo in presenza di nausea e vomito , in tal caso associare antiemetico ,riposo in ambiente tranquillo con poca luce ,silenzioso e al riparo da odori intensi , evitare abuso di sintomatici che possano favorire la cronicizzazione della cefalea ).
Va innanzitutto ricordato che un buon successo terapeutico è legato al fattore tempo .
Quando si sia instaurata l’allodinia cutanea , marker clinico della sensitizzazione centrale , tutti gli interventi hanno spesso risultati deludenti .
Si sono avuti fallimenti con tutti i triptani tranne che con il sumatriptan s.c. che ha mostrato persistente efficacia anche quando già si era instaurata allodinia verosimilmente per una differente farmacocinetica rispetto alla formulazione per os ; successi anche con l’indometacina .
Va innanzitutto ricordato che un buon successo terapeutico è legato al fattore tempo .
Quando si sia instaurata l’allodinia cutanea , marker clinico della sensitizzazione centrale , tutti gli interventi hanno spesso risultati deludenti .
Si sono avuti fallimenti con tutti i triptani tranne che con il sumatriptan s.c. che ha mostrato persistente efficacia anche quando già si era instaurata allodinia verosimilmente per una differente farmacocinetica rispetto alla formulazione per os ; successi anche con l’indometacina .
ANALGESICI E FANS
ASA
Naprossene
Ibuprofene
Diclofenac
Ketorolac
Ketoprofene
Indometacina
Paracetamolo
Antiemetici ( metoclopramide )
Farmaci di combinazione
TRIPTANI
Sumatriptan
Zolmitriptan
Rizatriptan
Eletriptan
Naratriptan
Frovatriptan
Almotriptan
ANTAGONISTI DEL RECETTORE DEL CGRP
BIBN 4096 ( uso e.v.)
Telcagepant ( os )
TERAPIA DI PROFILASSI
ANTIEPILETTICI
Valproato ( 500-1000 mg)
Lamotrigina ( 100 mg )
Gabapentin ( 900-1200 mg)
Topiramato ( 100 mg )
Levetiracetam ( 1000 mg )
Zonisamide ( 100 mg )
Tiagabina ( 10 mg )
